"Potkaly jsme žáky odsouzené vyrůstat s pocity grázlů a ničemů jen proto, že se v určitém okamžiku na počátku jejich života nedostávalo jejich malému mozku kyslíku a vznikla porucha, která po několika letech většinou zcela zmizí,jež jim teď, v mladším školním věku, nedovoluje sedět tak klidně a pasivně, jako to dovedou jejich spolužáci."
Hana Dušková a Věra Vacková (Tvořivá dramatika 3/97) přesně popsaly
školní problémy spojené s lehkými mozkovými dysfunkcemi (LMD) a upozornily
na to, jak těžký život mohou mít děti s touto poruchou mozku.
Podívejme se tedy, co se děje v mozkovém zákulisí, když se na školní
jeviště vřítí hyperaktívní a nepozorné dítě (v zahraniční literatuře
se obvykle setkáte s termínem ADHD = attention deficit hyperactivity desorder).
Na první pohled se mozek dítěte s ADHD neliší od kteréhokoliv jiného.
Problém není ve strukturálních změnách, ale v atypickém funkčním
propojení hipokampu a mozečku s asociační mozkovou korou, v pomalejším
dozrávání prefrontálního laloku a paradoxně i v nedostatečné aktivitě
centrální kmenové oblasti, kde je uložen tzv. ascendentní retikulární
aktivační systém - ARAS (volně přeloženo: vzestupný síťovitý budivý
systém). Tento systém je zodpovědný za probouzení celého mozku při průchodu
jakékoliv smyslové informace mozkovým kmenem.
Představme si např. třetí třídu základní školy na konci velké přestávky
- právě probíhá bitva s houbou. A v tom tiše vrznou dveře - pro všechny
ve třídě signál, že se něco děje - kromě Petra s ADHD. Zatímco u ostatních
dětí zvukový signál při průchodu mozkovým kmenem vyvolá reakci vedoucí
k zvýšení globální (celkové) pozornosti, Petr dál pobíhá s houbou po třídě.
V další vteřině doběhne zvukový signál do devatenácti korových oblastí,
kde je rozpoznán jako vrznutí - v tu chvíli se ostatní části mozku utlumují
-zvyšuje se tzv. posteriorní (zadní) selektivní (výběrová) pozornost.
Ve dvacátém - dysfunkčním mozku se nic zvláštního neděje, Petr se napřahuje
k pořádné ráně. Devatenáct mozků přepíná v zadních asociačních
oblastech ze sluchové oblasti na zrakovou - třicet osm očí se dívá směrem
ke dveřím a rozpoznává vstupující dospělou osobu. Okamžitě o tom dostává
informaci nejpřednější část mozku (prefrontální lalok) a ten po poradě
s celým mozkem upřesňuje. Nyní se uplatňuje tzv. přední pozornost (anterior
attention). Konzultace s pamětí informuje prefrontální lalok o závažné
skutečnosti - vstupující osoba je ředitel školy. Pak prefrontální laloky
bleskurychle zaznamenají informaci ze zadních oblastí o významně zvednutém
obočí pana ředitele a okamžitě vydávají několik povelů. Devatenáct žáků
usedá na svá místa a tváří se naprosto nevinně.
Petrův mozek už sice zjistil, že se něco děje, ale signál z mozkového
kmene je příliš slabý, v zadních částech mozku je zmatek, současně se
zapojují i jiné než pro tuto chvíli potřebné oblasti a nedostatečně
vyvinutý prefrontální lalok už nedokáže zastavit rozmáchnuté tělo a
mokrá houba zasahuje ředitelské brýle.
O několik minut později, kdy všechny děti pozorně opisují z tabule zadaný
úkol, Petrův mozek se nedokáže soustředit a udržet pozornost tak, aby nevnímal
nic jiného než psaný text. Jeho zájem vyvolávají na okamžik zvuky z
ulice, pak vůně sousedovy svačiny, nakonec začíná pozorovat poletující
mouchu. Problém tentokrát není v aktivaci pozornosti, ale v jejím zacílení
potřebným směrem a udržení po dostatečně dlouhou dobu.
První modelová situace ukazuje, jak dochází u dětí s LMD k poruchám chování,
z druhé je zřejmé, jak vynikají poruchy učeni.
Z "přestávkového" příběhu vyplývá, že existují tři hlavní
typy pozornosti:
1. z mozkového kmene vycházející a celý mozek probouzející tzv. globální,
2. v zadních částech mozku probíhající selektivní pozornost (posteriorní),
3. přední (anteriorní) jemná - "dolaďující" pozornost, související
s předními čelními (prefrontálními) oblastmi.
U dětí s poruchami pozornosti v rámci LMD jsou obvykle dysfunkční všechny
tři systémy.
Je dobře vědět, že některé léky (hypnotika, zejména phenobarbital)
doporučované ke zklidnění nesoustředěných dětí mohou stav paradoxně
zhoršit - ještě více utlumí aktivační retikulární systém a problémy dítěte
se zvýrazni.
Porucha pozornosti se často kombinuje s hyperaktivitou, která může mít dvojí
příčinu. Jednak vzniká v důsledku oslabené pozornosti (dítě přechází
z podnětu na podnět), jednak z nerovnováhy mezi podkorovým dopaminergním
systémem (ten zvyšuje pohybovou aktivitu a vede k impulzivitě) a prefrontálními
inhibičními (tlumivými), které dávají povely k zmrazení pohybu ("štronzo")
a k případnému přeladění - přizpůsobení celého organismu nově vznikající
situaci.
U dětí s LMD/ADHD převažuje dopaminergní systém a některé vysloveně překypují
pohybovou energií, bohužel obvykle neúčelně využitou.
Naopak existují děti s LMD bez hyperaktivity, které mají velmi pomalé tempo
("kde je postavíte, tam je najdete").
Pro ty, kdo o LMD vědí méně než Hana a Věra, připomínám, že děti
takto postižené mají zcela normální inteligenci a jejich špatné školní
výsledky pramení z toho, že ji nemohou v běžné škole uplatnit. Autorky výše
citovaného článku mají pravdu i v tom, že postupně dozrávající mozek
dokáže v dospělosti zakrýt nepřesnosti a nedokonalosti a laik, mnohdy i
odborník, nepozná, že dotyčný v dětství trpěl mozkovou dysfunkci.
Bohužel však není vzácná situace, kdy jak pedagogové, tak rodiče či jiní
dospěli nebo vrstevníci mohou nevhodným přístupem udělat dítěti s LMD ze
života peklo a zahnat ho do situace, kdy si připadá jako méněcenný
jedinec, zbytečný a nenapravitelný.
Na to mohou jedni reagovat neurózou, depresí, úzkostností a uzavřením se
do sebe, druzí se stávají agresivní a mohou pak vstupovat do dospělého
období jako delikventi, narkomané či v lepším případě jako obtížná, těžko
zvladatelná a neoblíbená osobnost.
Může dramatická výchova pomoci zmírnit rizika provázející dětí s
mozkovou dysfunkcí?
Děti s typickou LMD jsou sice nestabilní - emotivně labilní, ale současně
lze jejich impulzivíty využít právě v rámci dramatické hry. Je však třeba
velmi trpělivě trénovat schopnost se soustředit, pracovat s dětmi jen v
kratších, maximálně desetiminutových blocích a počítat s tím, že tyto
děti potřebují sice důslednou kontrolu, ale zároveň co nejvíce odměňování
formou pochval a oceněni.
Nakonec ještě několik slov k tomu, jaké jsou příčiny LMD a jaké jiné
formy dysfunkcí ještě existuji.
LMD se řadí mezi tzv. neurovývojová onemocněni. Tím je míněno. že jde o
poruchy vznikající v mozku během jeho časného vývoje, tedy již nitroděložně
a kolem porodu; častou příčinou může být přechodný, zejména opakovaný
nedostatek kyslíku, dále chyby ve výživě těhotné ženy, užívání některých
léků nebo jiné noxy (škodliviny). Je prokázán i familiární výskyt, to
znamená, že v některých rodinách se LMD objevuje častěji a tendence k
hyperaktivitě se přenáší na další generaci.
Kromě popsaných poruch pozornosti s hyperaktivitou nebo bez ní patří mezi
LMD i poruchy typu dyslexie, dyskalkulie, dysgrafie, dysfázie či dyspraxie, u
některých dětí může dominovat neobratnost a nešikovnost.
Jak již bylo zmíněno, zobrazení mozku a jiná vyšetření jsou u těchto dětí
obvykle normální, inteligence nebývá postižena a vždy je velká naděje na
postupné vymizeni potíži.
Na závěr přejme společně s autorkami článku, který mě k dnešnímu Zákulisí
inspiroval, aby děti s LMD měly to štěstí, že se ve škole i doma budou
setkávat spíše s trpělivostí, otevřeností a hravostí než s nepochopením
či zkostnatělostí a že se občas najde někdo, kdo jim pomůže pomocí výchovných
dramat zvládat zbytečná dramata zaviněná nevhodnou výchovou.
Doc. MUDr. VLADIMÍR KOMÁREK
Klinika dětské neurologie 2. LF UK, Praha