TD 1998/1

MOZKOVÉ ZÁKULISÍ

7. Neposedný mozek

"Potkaly jsme žáky odsouzené vyrůstat s pocity grázlů a ničemů jen proto, že se v určitém okamžiku na počátku jejich života nedostávalo jejich malému mozku kyslíku a vznikla porucha, která po několika letech většinou zcela zmizí,jež jim teď, v mladším školním věku, nedovoluje sedět tak klidně a pasivně, jako to dovedou jejich spolužáci."

Hana Dušková a Věra Vacková (Tvořivá dramatika 3/97) přesně popsaly školní problémy spojené s lehkými mozkovými dysfunkcemi (LMD) a upozornily na to, jak těžký život mohou mít děti s touto poruchou mozku.
Podívejme se tedy, co se děje v mozkovém zákulisí, když se na školní jeviště vřítí hyperaktívní a nepozorné dítě (v zahraniční literatuře se obvykle setkáte s termínem ADHD = attention deficit hyperactivity desorder).
Na první pohled se mozek dítěte s ADHD neliší od kteréhokoliv jiného. Problém není ve strukturálních změnách, ale v atypickém funkčním propojení hipokampu a mozečku s asociační mozkovou korou, v pomalejším dozrávání prefrontálního laloku a paradoxně i v nedostatečné aktivitě centrální kmenové oblasti, kde je uložen tzv. ascendentní retikulární aktivační systém - ARAS (volně přeloženo: vzestupný síťovitý budivý systém). Tento systém je zodpovědný za probouzení celého mozku při průchodu jakékoliv smyslové informace mozkovým kmenem.
Představme si např. třetí třídu základní školy na konci velké přestávky - právě probíhá bitva s houbou. A v tom tiše vrznou dveře - pro všechny ve třídě signál, že se něco děje - kromě Petra s ADHD. Zatímco u ostatních dětí zvukový signál při průchodu mozkovým kmenem vyvolá reakci vedoucí k zvýšení globální (celkové) pozornosti, Petr dál pobíhá s houbou po třídě. V další vteřině doběhne zvukový signál do devatenácti korových oblastí, kde je rozpoznán jako vrznutí - v tu chvíli se ostatní části mozku utlumují -zvyšuje se tzv. posteriorní (zadní) selektivní (výběrová) pozornost.
Ve dvacátém - dysfunkčním mozku se nic zvláštního neděje, Petr se napřahuje k pořádné ráně. Devatenáct mozků přepíná v zadních asociačních oblastech ze sluchové oblasti na zrakovou - třicet osm očí se dívá směrem ke dveřím a rozpoznává vstupující dospělou osobu. Okamžitě o tom dostává informaci nejpřednější část mozku (prefrontální lalok) a ten po poradě s celým mozkem upřesňuje. Nyní se uplatňuje tzv. přední pozornost (anterior attention). Konzultace s pamětí informuje prefrontální lalok o závažné skutečnosti - vstupující osoba je ředitel školy. Pak prefrontální laloky bleskurychle zaznamenají informaci ze zadních oblastí o významně zvednutém obočí pana ředitele a okamžitě vydávají několik povelů. Devatenáct žáků usedá na svá místa a tváří se naprosto nevinně.
Petrův mozek už sice zjistil, že se něco děje, ale signál z mozkového kmene je příliš slabý, v zadních částech mozku je zmatek, současně se zapojují i jiné než pro tuto chvíli potřebné oblasti a nedostatečně vyvinutý prefrontální lalok už nedokáže zastavit rozmáchnuté tělo a mokrá houba zasahuje ředitelské brýle.
O několik minut později, kdy všechny děti pozorně opisují z tabule zadaný úkol, Petrův mozek se nedokáže soustředit a udržet pozornost tak, aby nevnímal nic jiného než psaný text. Jeho zájem vyvolávají na okamžik zvuky z ulice, pak vůně sousedovy svačiny, nakonec začíná pozorovat poletující mouchu. Problém tentokrát není v aktivaci pozornosti, ale v jejím zacílení potřebným směrem a udržení po dostatečně dlouhou dobu.
První modelová situace ukazuje, jak dochází u dětí s LMD k poruchám chování, z druhé je zřejmé, jak vynikají poruchy učeni.
Z "přestávkového" příběhu vyplývá, že existují tři hlavní typy pozornosti:
1. z mozkového kmene vycházející a celý mozek probouzející tzv. globální,
2. v zadních částech mozku probíhající selektivní pozornost (posteriorní),
3. přední (anteriorní) jemná - "dolaďující" pozornost, související s předními čelními (prefrontálními) oblastmi.
U dětí s poruchami pozornosti v rámci LMD jsou obvykle dysfunkční všechny tři systémy.
Je dobře vědět, že některé léky (hypnotika, zejména phenobarbital) doporučované ke zklidnění nesoustředěných dětí mohou stav paradoxně zhoršit - ještě více utlumí aktivační retikulární systém a problémy dítěte se zvýrazni.
Porucha pozornosti se často kombinuje s hyperaktivitou, která může mít dvojí příčinu. Jednak vzniká v důsledku oslabené pozornosti (dítě přechází z podnětu na podnět), jednak z nerovnováhy mezi podkorovým dopaminergním systémem (ten zvyšuje pohybovou aktivitu a vede k impulzivitě) a prefrontálními inhibičními (tlumivými), které dávají povely k zmrazení pohybu ("štronzo") a k případnému přeladění - přizpůsobení celého organismu nově vznikající situaci.
U dětí s LMD/ADHD převažuje dopaminergní systém a některé vysloveně překypují pohybovou energií, bohužel obvykle neúčelně využitou.
Naopak existují děti s LMD bez hyperaktivity, které mají velmi pomalé tempo ("kde je postavíte, tam je najdete").
Pro ty, kdo o LMD vědí méně než Hana a Věra, připomínám, že děti takto postižené mají zcela normální inteligenci a jejich špatné školní výsledky pramení z toho, že ji nemohou v běžné škole uplatnit. Autorky výše citovaného článku mají pravdu i v tom, že postupně dozrávající mozek dokáže v dospělosti zakrýt nepřesnosti a nedokonalosti a laik, mnohdy i odborník, nepozná, že dotyčný v dětství trpěl mozkovou dysfunkci.
Bohužel však není vzácná situace, kdy jak pedagogové, tak rodiče či jiní dospěli nebo vrstevníci mohou nevhodným přístupem udělat dítěti s LMD ze života peklo a zahnat ho do situace, kdy si připadá jako méněcenný jedinec, zbytečný a nenapravitelný.
Na to mohou jedni reagovat neurózou, depresí, úzkostností a uzavřením se do sebe, druzí se stávají agresivní a mohou pak vstupovat do dospělého období jako delikventi, narkomané či v lepším případě jako obtížná, těžko zvladatelná a neoblíbená osobnost.
Může dramatická výchova pomoci zmírnit rizika provázející dětí s mozkovou dysfunkcí?
Děti s typickou LMD jsou sice nestabilní - emotivně labilní, ale současně lze jejich impulzivíty využít právě v rámci dramatické hry. Je však třeba velmi trpělivě trénovat schopnost se soustředit, pracovat s dětmi jen v kratších, maximálně desetiminutových blocích a počítat s tím, že tyto děti potřebují sice důslednou kontrolu, ale zároveň co nejvíce odměňování formou pochval a oceněni.
Nakonec ještě několik slov k tomu, jaké jsou příčiny LMD a jaké jiné formy dysfunkcí ještě existuji.
LMD se řadí mezi tzv. neurovývojová onemocněni. Tím je míněno. že jde o poruchy vznikající v mozku během jeho časného vývoje, tedy již nitroděložně a kolem porodu; častou příčinou může být přechodný, zejména opakovaný nedostatek kyslíku, dále chyby ve výživě těhotné ženy, užívání některých léků nebo jiné noxy (škodliviny). Je prokázán i familiární výskyt, to znamená, že v některých rodinách se LMD objevuje častěji a tendence k hyperaktivitě se přenáší na další generaci.
Kromě popsaných poruch pozornosti s hyperaktivitou nebo bez ní patří mezi LMD i poruchy typu dyslexie, dyskalkulie, dysgrafie, dysfázie či dyspraxie, u některých dětí může dominovat neobratnost a nešikovnost.
Jak již bylo zmíněno, zobrazení mozku a jiná vyšetření jsou u těchto dětí obvykle normální, inteligence nebývá postižena a vždy je velká naděje na postupné vymizeni potíži.
Na závěr přejme společně s autorkami článku, který mě k dnešnímu Zákulisí inspiroval, aby děti s LMD měly to štěstí, že se ve škole i doma budou setkávat spíše s trpělivostí, otevřeností a hravostí než s nepochopením či zkostnatělostí a že se občas najde někdo, kdo jim pomůže pomocí výchovných dramat zvládat zbytečná dramata zaviněná nevhodnou výchovou.

Doc. MUDr. VLADIMÍR KOMÁREK
Klinika dětské neurologie 2. LF UK, Praha